La sindrome di Guillain-Barré

La sindrome di Guillain-Barré

La sindrome di Guillain-Barré (GBS) è una poliradicoloneuropatia infiammatoria acuta che prende il nome dal neurologo francese Georges Guillain (Rouen, 1876 – Parigi, 1961).

Georges Guillain

Epidemiologia

L’incidenza della GBS è in Europa di 1,2-1,9 casi ogni 100.000 abitanti. Il tasso d'incidenza è maggiore nei ragazzi di età compresa tra i 15 ed i 35 anni e negli adulti tra i 50 ed i 75 anni.

Eziopatogenesi

La GBS è una patologia autoimmune. Segue solitamente di qualche giorno o di qualche settimana una lieve infezione respiratoria o gastrointestinale, facendo ipotizzare una genesi infettiva. Il patogeno causa dell’infezione si riveste di componenti antigeniche mieliniche cosi da attivare la risposta immunitaria nei confronti sia del patogeno che della mielina dei nervi periferici. Lungo il decorso dei nervi interessati dal processo infiammatorio si evidenziano aree focali di demielinizzazione con infiltrati perivascolari ed endoneurali di monociti e di linfociti. Il microrganismo causa della sindrome non è stato identificato con certezza, tuttavia alcuni patogeni sembrano essere maggiormente coinvolti. Questi sono tra i batteri il Campylobacter jejuni, che è il patogeno più frequentemente implicato nella GBS, l’Haemophilus influenzae e i Micoplasmi. Tra i virus il Citomegalovirus, il Virus di Epstein Barr, il Virus dell’Immunodeficienza Umana I e II e i Virus dell’epatite A,B e C. Per quanto riguarda la relazione con il Virus dell’influenza, la GBS può manifestarsi sia dopo l’infezione sostenuta dal virus che dopo la vaccinazione antinfluenzale. Il rischio di sviluppare la GBS è di un caso ogni milione di vaccinazioni. Una predisposizione allo sviluppo della GBS potrebbe venire anche dalla sarcoidosi, dal lupus eritematoso sistemico e dalla salmonellosi.

Clinica

La GBS ha un esordio acuto. Nel 90 % dei pazienti il deficit di forza è massimo entro la III settimana. Successivamente segue una fase di stabilità clinica di durata variabile, ed una fase di recupero. I sintomi precoci sono parestesie e bruciore alle dita di mani e piedi, ipostenia progressiva e simmetrica con andamento ascendente interessando prima gli arti inferiori e successivamente gli arti superiori, mialgia e deficit della sensibilità discriminativa profonda. L’acme della sintomatologia si manifesta con tetraplegia e insufficienza respiratoria. Per ciò che concerne la sintomatologia motoria questa inizia con un impaccio motorio, solitamente agli arti inferiori, che in poco tempo evolve in paresi di vario grado, estendendosi prossimalmente agli arti superiori e al volto. I riflessi osteotendinei possono essere ipoevocabili o assenti nel 30% dei pazienti entro la prima settimana e nel 70% entro la terza settimana. Nel 50% dei casi può manifestarsi paresi del nervo facciale bilateralmente. Possono essere interessati altri nervi cranici come i nervi deputati all’oculomozione o alla deglutizione. L’interessamento dei nervi deputati alla muscolatura respiratoria, che si verifica in circa il 5-10% dei pazienti può rendere necessaria l’assistenza ventilatoria. La GBS può colpire anche il Sistema Nervoso Autonomo manifestandosi con tachicardia e bradicardia sinusale, ipertensione arteriosa, ipotensione ortostatica e disturbi sfinteriali. Altri sintomi che possono presentarsi durante il decorso della GBS sono disturbi del linguaggio, dolore neuropatico, parestesie trigeminali e vista offuscata. La sintomatologia inizia a regredire nel giro di 2-4 settimane. Le complicanze più frequenti sono l’insufficienza respiratoria, la trombosi venosa profonda, le infezioni, le deformazioni articolari, l’anchilosi, la polmonite ab ingestis, la tromboembolia e le aritmie cardiache.

Diagnosi

La paralisi progressiva e simmetrica degli arti può indirizzare fortemente verso la diagnosi di GBS, in particolare se viene riportata in anamnesi un’infezione nelle settimane precedenti. L’esame neurologico può evidenziare il deficit di forza, il deficit di sensibilità e l’assenza o la diminuzione dei riflessi osteotendinei. La diagnosi è prevalentemente clinica, il medico può ad ogni modo avvalersi di alcuni esami strumentali e di laboratorio per confermare il sospetto, rappresentando la paralisi muscolare un sintomo di numerose altre patologie neurologiche. L’esame del liquido cefalo-rachidiano, da effettuarsi dopo alcuni giorni e prelevato tramite puntura lombare, mostrerà un notevole aumento della concentrazione proteica, non accompagnato da un medesimo aumento della quota cellulare; questo fenomeno, che è causato da un aumento della permeabilità della barriera emato-encefalica, prende il nome di dissociazione albumino-citologica. L’elettromiografia mostrerà in due terzi dei pazienti l’aumento dei tempi di conduzione, la riduzione dei potenziali d’azione muscolari, il prolungamento della latenza dell’onda F e l’assenza dell’onda H per la perdita dei riflessi osteotendinei. E’ utile effettuare una spirometria per valutare la funzionalità respiratoria ed un Elettrocardiogramma per verificare la presenza di sintomi neurovegetativi.

Diagnosi differenziale

La paralisi rappresenta un sintomo ricorrente di molte patologie neurologiche, per questo la GBS deve essere posta in diagnosi differenziale con la poliomielite, l’ictus ischemico ed emorragico, l’encefalite, le vasculiti, l’avvelenamento da fosfati organici, il botulismo, l’avvelenamento da piombo, l’ipokaliemia, la Miastenia gravis e la CRI.MY.NE.

Varianti

Esistono delle varianti cliniche della classica GBS. La sindrome di Miller-Fisher è una rara variante che interessa i nervi cranici e che è caratterizzata da oftalmoplegia, atassia sensitiva e areflessia. L’incidenza è stimata in 1 caso su un milione. L’esordio è acuto e l’oftalmoplegia è un segno fondamentale di questa patologia. E’ possibile verificare in circolo la presenza di anticorpi antiganglioside, nel 90% anti-GQ1b. L’evoluzione è autolimitante e nel giro di pochi mesi si ottiene il recupero completo. In alcuni casi la malattia evolve verso l’insufficienza respiratoria. La neuropatia assonale motoria acuta (AMAN) è una variante caratterizzata da deficit motorio con assenza dei riflessi osteotendinei, da un decorso clinico più grave rispetto alla classica GBS, dall’assenza dell’interessamento sensitivo e dal raro coinvolgimento dei nervi cranici. L’esordio è acuto e molti pazienti arrivano a necessitare l’assistenza respiratoria. La sintomatologia raggiunge velocemente il proprio acme; la remissione dei sintomi può essere altrettanto rapida. In alcuni casi, se la degenerazione assonale è diffusa, la remissione può essere molto lunga. L’AMAN si associa agli anticorpi antiganglioside del tipo anti-GM1/GD1a. La degenerazione assonale tipica di questa variante è causata direttamente dagli anticorpi come lesione primitiva o legata all’inibizione da parte degli anticorpi dei canali del sodio voltaggio-dipendenti. La neuropatia assonale sensitivo-motoria acuta (ASMAN) è una variante caratterizzata da debolezza muscolare e deficit sensitivi e da un decorso più grave rispetto alla classica GBS. Molto raramente i pazienti raggiungono una remissione completa dei sintomi. Le forme assonali, AMAN e ASMAN, rappresentano circa il 3-5% di tutti i casi di GBS nei paesi occidentali e il 30-50% in Asia e America Latina.

Terapia

La diagnosi precoce è essenziale per iniziare il più velocemente possibile la terapia. La GBS può essere considerata a tutti gli effetti un’emergenza medica. E’ necessario il monitoraggio e l’eventuale supporto delle funzioni vitali, con particolare riguardo alla funzionalità respiratoria che nel 5-10% dei pazienti richiede l’intubazione e il trattamento con il respiratore a pressione positiva (PAP). La Plasmaferesi si è rivelata una terapia efficace nel trattamento della GBS. Questa tecnica permette di separare il plasma dalla componente corpuscolata del sangue mediante sistemi di centrifugazione, cosi da rimuovere gli anticorpi causa della malattia. La Plasmaferesi è utile se utilizzata precocemente nel corso della malattia. E’ una procedura sicura che diminuisce la mortalità, le complicanze a lungo termine e le paralisi permanenti, permettendo ai pazienti di guarire in tempi più brevi. Un’opzione terapeutica efficace è anche la somministrazione di Immunoglobuline per via endovenosa ad alte dosi (400 mg/Kg/die). Le immunoglobuline andranno a neutralizzare gli anticorpi circolanti causa della malattia. La terapia deve essere somministrata il più precocemente possibile, entro le prime due settimane dall’esordio dei sintomi, per ottenere i migliori risultati. Le Immunoglobuline per via endovenosa hanno la stessa efficacia della Plasmaferesi e in alcuni casi una maggiore sicurezza. Ad ogni modo la scelta fra le due strategie terapeutiche dipende essenzialmente dalla disponibilità delle risorse. Anche le immunoglobuline diminuiscono la gravità della sintomatologia e la sua durata, permettendo al paziente un più veloce e completo recupero. I corticosteroidi peggiorano la prognosi della GBS e non devono essere utilizzati. Utile la terapia anti-dolorifica per il controllo del dolore. La fisioterapia è utile per recuperare la funzionalità degli arti, migliorando la forza muscolare, la postura e la deambulazione e prevenendo l’anchilosi causata dall’immobilizzazione prolungata. Pertanto si dovranno praticare subito movimenti passivi degli arti e non appena le condizioni cliniche lo consentano i movimenti attivi. Utile anche la terapia occupazionale per velocizzare il recupero dell’autonomia nelle attività basali della vita quotidiana. Se il paziente presenta disturbi del linguaggio o della deglutizione può risultare utile la riabilitazione logopedica. Molto importante è la prevenzione delle possibile complicanze. Durante il decorso della GBS può insorgere la Trombosi Venosa Profonda causata dall’eccessiva immobilizzazione. Al fine di prevenire questa complicanza può essere utile la somministrazione di eparina s.c. e l’utilizzo di calze elastiche compressive che facilitano il ritorno di sangue al cuore prevenendo cosi la formazione dei trombi.

Prognosi

La maggior parte delle persone sopravvive e guarisce completamente nell’arco che va da alcune settimane ad alcuni anni. Il 30% dei pazienti riferisce debolezza muscolare a 3 anni dall’esordio dei sintomi. Il 10% dei pazienti muore, principalmente per insufficienza respiratoria o per embolia polmonare. Fattori di prognosi negativa sono la rapida progressione dei sintomi, l’età avanzata e la ventilazione assistita. Il 10% dei pazienti presenta delle recidive dopo un iniziale miglioramento. Il paziente può essere considerato guarito quando i sintomi sono assenti per tre settimane consecutivamente.




Link utili:
Telethon per GBS
GBS/CIDP Foundation International
Gullain-Barré Syndrome Support Group
PubMed